ANEXO 01
ACREDITACION DE ESTAR AFECTADO POR EL CORONA VIRUS Y TENER LA NECESIDAD DEL PRESTAMO DE UN BALON DE OXIGENO MEDICINAL
YO…………………………………………….. IDENTIFICADO CON DNI N°…………………… CON DOMICILIO EN ………………………………. PROVINCIA Y DEPARAMENTO DE …………………… en mi condición de miembro de la Junta Directiva del ICAM cargo ………………………………….
Certifico que el abogado …………………………………………… con el N° ICAM …………….., victima del corona virus, por intermedio de su familiar ……………………………………….…. Ha solicitado en calidad de préstamo un balón de oxigeno medicinal de ..…m3 el mismo que será utilizado exclusivamente por el mencionado Abogado.
Por tanto, se proceda a su préstamo, del cual avalo su devolución.
…………………………….., de …………….de 2021
__________________________________
FIRMA DEL MIEMBRO DE LA JUNTA
DIRECTIVO (A) DEL ICAM
TELEFONO:
CORREO ELECTONICO:
ANEXO 02
RECIBO DE PRESTAMO DE BALON DE OXIGENO MEDICINAL
YO………………………………………..………………. IDENTIFICADO CON N° DE DNI………...………… CON DOMICILIO EN …….……………………. PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE ……..………….. en mi condición de ………………………..…. Recibí del Ilustre Colegio de Abogados de Moquegua, con intervención de la Directora de Bienestar Social, un balón de oxigeno medicinal con las siguientes características:
Numero de serie……………. de…………… M3, manómetro……………… Características Específicas técnicas.
Para que se utilizado exclusivamente por el abogado ………………………………. con ICAM………..….. quien se encuentra afectado por el coronavirus e internado en el establecimiento de salud Publio de………………..
El tiempo de uso del Balón de oxígeno será de ………… Pudiendo ser ampliado de acuerdo con la necesidad del colegiado…………………
Por el presente asumo responsabilidad por la custodia, mantenimiento y garantía por el balón de oxigeno que recepción, el mismo que devolveré en las mismas condiciones en el local del Ilustre Colegio de Abogados de Moquegua o en el lugar que determine el Director de Bienestar Social del ICAM.
Estando al principio de veracidad, para los fines pertinentes autorizo la fiscalización posterior de los documentos que presento y de las condiciones de su ejecución.
__________________________
FIRMA
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:
